Makalah Myocarditis

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
  Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung merupakan jaringan istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi cara bekerjanya menyerupai otot polos yaitu diluar kemauan kita (dipengaruhi oleh susunan saraf otonom).                                                                  
Myocardium lapisan medial dinding jantung yang terdiri atas jaringan otot jantung yang sangat khusus (Brooker, 2001).
Pada sebagian besar pasien, miokarditis tidak dapat diduga karena disfungsi jantung bersifat subklinis, asimtomatik dan sembuh sendiri (self limited ). Oleh karena miokarditis biasanya asimtomatik maka data, epidemiologi yang ada berasal dari penelitian pasca mortem . pada pemeriksaan pasca mortem miokarditis ditemukan sekitar 1-9%, sehingga diduga miokarditis adalah penyebab utama kematian mendadak.
Myocarditis adalah peradangan pada otot jantung atau miokardium. pada umumnya disebabkan oleh penyakit-penyakit infeksi, tetapi dapat sebagai akibat reaksi alergi terhadap obat-obatan dan efek toxin bahan-bahan kimia dan radiasi 
Terdapat perubahan epidemiologi endokarditis infektif pada saat sekarang yang disebabkan tingkat kesehatan umum yang baik, tingkat kesehatan gigi yang baik, pengobatan yang lebih dini dan penggunaan antibiotic. Insidens endokarditis 10-60 kasus per 1.000.000 penduduk per tahun diseluruh dunia dan cenderung meningkat pada usia lanjut.
Penyakit ini perlu penanganan dan pengobatan yang tepat dan sesegera mungkin karena apabila tidak disegerkan akan mengakibatkan dampak yang fatal.
1.2 Rumusan masalah
1. Apa yang dimaksud dengan miokarditis?
2. Apa etiologi dari miokarditis ?
3. Apa saja faktor resiko pada pasien dengan miokarditis?
4. Apa saja manifestasi klinis dari miokarditis miokarditis?
5. Apa saja pemeriksaan diagnostik pada miokarditis?
6. Bagaimanakah asuhan keperawatan pada miokarditis?
1.3 Tujuan
1. Untuk menegetahui definisi miokarditis?
2. Untuk mengetahui etiologi dari miokarditis?
3. Untuk mengetahui faktor resiko pada klien dengan miokarditis?
4. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari miokarditis?
5. Untuk mengetahui macam-macam pemeriksaaan diagnostik pada miokarditis?
6. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada miokarditis?


















BAB II
TNJAUAN PUSTAKA
2.1 Defenisi

  









Myocarditis adalah peradangan pada otot jantung atau miokardium. Myocarditis adalah peradangan otot jantung oleh berbagai penyebab terutama agen-agen infeksi.           
Miokarditis adalah peradangan pada otot jantung atau miokardium. Pada umumnya miokarditis disebabkan penyakit-penyakit infeksi tetapi dapat sebagai akibat reaksi alergi terhadap obat-obatan dan efek toksik bahan-bahan kimia radiasi. Miokarditis dapat disebabkan infeksi, reaksi alergi, dan reaksi toksik. Pada miokarditis, kerusakan miokardium disebabkan oleh toksin yang dikeluarkan basil miosit. Toksin akan menghambat sintesis protein dan secara mikroskopis akan didapatkan miosit dengan infiltrasi lema, serat otot mengalami nekrosis hialin. Beberapa organisme dapat menyerang dinding arteri kecil, terutama arteri koronaintramuskular yang akan memberikan reaksi radang perivaskular miokardium. Keadaan ini dapat disebabkan oleh pseudomonas dan beberapa jenis jamur seperti aspergilus dan kandida. Sebagian kecil mikroorganisme menyerang langsung sel-sel miokardium ysng menyebaban reaksi radang. Hal ini dapat terjadi pada Toksoplasmosis gondii. Pada trikinosis, sel-sel radang yang ditemukan terutama eusinofil (Elly Nurachmach, 2009).
Myocardium lapisan medial dinding jantung yang terdiri atas jaringan otot jantung yang sangat khusus (Brooker, 2001). Myocarditis adalah peradangan pada otot jantung atau miokardium. pada umumnya disebabkan oleh penyakit-penyakit infeksi, tetapi dapat sebagai akibat reaksi alergi terhadap obat-obatan dan efek toxin bahan-bahan kimia dan radiasi (FKUI, 1999). Myocarditis adalah peradangan dinding otot jantung yang disebabkan oleh infeksi atau penyebab lain sampai yang tidak diketahui (idiopatik) (Dorland, 2002).
Miokarditis adalah inflamasi fokal atau menyebar dari otot jantung (miokardium) (Doenges, 1999). Dari pebgertian diatas dapat disimpulkan bahwa myocarditis adalah peradangan/inflamasi otot jantung oleh berbagai penyebab terutama agen-agen infeksi.

2.2 Etiologi
Umumnya miokarditis ini disebabkan oleh penyakit akan tetapi dapat juga disebabkan oleh sebagai akibat reaksi alergi terhadap obat-obatan serta efek toksik bahan-bahan kimia radiasi dan infeksi.
Pada miokarditis karena difteri yaitu kerusakan miokardium disebabkan toksik yang dikeluarkan hasil mikrobakteri. Toksin akan menghambat sintesis protein dan secara mikroskopis akan didapatkan miosit dengan infiltrasi lemak serat otot mengalami nekrosis hialin.
 







Beberapa organisme dapat menyerang dinding arteri kecil, terutama pada arteri koronaria intramuskuler yang akan memberikan reaksi radang perivaskuler miokardium. Hal ini disebabkan oleh pseudomonas serta beberapa jenis jamur seperti aspergilus dan kandida. Sebagian kecil mikroorganisme menyerang langsung terhadap sel-sel miokardium yang menyebabkan reaksi radang.  

1. Acute isolated myocarditis adalah miokarditis interstitial acute dengan etiologi tidak diketahui.
2. Bacterial myocarditis adalah miokarditis yang disebabkan oleh infeksi bakteri.
3. Chronic myocarditis adalah penyakit radang miokardial kronik.
4. Diphtheritic myocarditis adalah mikarditis yang disebabkan oleh toksin bakteri yang dihasilkan pada difteri : lesi primer bersifat degeneratiff dan nekrotik dengan respons radang sekunder.
5. Fibras myocarditis adalah fibrosis fokal/difus mikardial yang disebabkan oleh peradangan kronik.
6. Giant cell myocarditis adalah subtype miokarditis akut terisolasi yang ditandai dengan adanya sel raksasa multinukleus dan sel-sel radang lain, termasuk limfosit, sel plasma dan makrofag dan oleh dilatasi ventikel, trombi mural, dan daerah nekrosis yang tersebar luas.
7. Hypersensitivity myocarditis adalah mikarditis yang disebabkan reaksi alergi yang disebabkan oleh hipersensitivitas terhadap berbagai obat, terutama sulfonamide, penicillin, dan metildopa.
8. Infection myocarditis adalah disebabkan oleh agen infeksius ; termasuk bakteri, virus, riketsia, protozoa, spirochaeta, dan fungus. Agen tersebut dapat merusak miokardium melalui infeksi langsung, produksi toksin, atau perantara respons immunologis.
9. Interstitial myocarditis adalah mikarditis yang mengenai jaringan ikat interstitial.
10. Parenchymatus myocarditis adalah miokarditis yang terutama mengenai substansi ototnya sendiri.
11. Protozoa myocarditis adalah miokarditis yang disebabkan oleh protozoa terutama terjadi pada penyakit Chagas dan toxoplasmosis.
12. Rheumatic myocarditis adalah gejala sisa yang umum pada demam reumatik.
13. Rickettsial myocarditis adalah mikarditis yang berhubungan dengan infeksi riketsia.
14. Toxic myocarditis adalah degenerasi dan necrosis fokal serabut miokardium yang disebabkan oleh obat, bahan kimia, bahan fisik, seperti radiasi hewan/toksin serangga atau bahan/keadaan lain yang menyebabkan trauma pada miokardium.
15. Tuberculosis myocarditis adalah peradangan granulumatosa miokardium pada tuberkulosa.
16. Viral myocarditis disebabkan oleh infeksi virus terutama oleh enterovirus ; paling sering terjadi pada bayi, wanita hamil, dan pada pasien dengan tanggap immune rendah (Dorland, 2002).     


      

2.3 Patofisiologi
Kerusakan miokard oleh kuman-kuman infeksius dapat melalui tiga mekanisme dasar :
1)    Invasi langsung ke miokard.
2)    Proses immunologis terhadap miokard.
3)    Mengeluarkan toksin yang merusak miokardium.     
Proses miokarditis viral ada dua tahap, fase pertama (akut) berangsung kira-kira 1 minggu (pada tikus) di mana terjadi invasi virus ke miokardium, replikasi virus dan lisis sel. Kemudian terbentuk neutralizing antibody dan virus akan dibersihkan atau dikurangi jumlahnya dengan bantuan makrofag dan neutral killer cell (sel NK).
Fase kedua miokardium akan diinfiltrasi oleh sel-sel radang dan sistem imun akan diaktifkan antara lain dengan terbentuknya antibodi terhadap miokardium, akibat perubahan permukaan sel yang terpajan oleh virus. Fase ini berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan diikuti kerusakan miokardium dan yang minimal sampai yang berat.
Enterovirus sebagai penyebab miokarditis viral juga merusakkan sel-sel endotel dan terbentuknya antibodi endotel, diduga sebagai penyebab spasme mikrovaskular. Walaupun etiologi kelainan mikrovaskular belum pasti, tetapi sangat mungkin berasal dari respon imun atau kerusakan endotel akibat infeksi virus.
Jadi pada dasarnya terjadi spasme sirkulasi mikro yang menyebabkan proses berulang antara obstruksi dan reperfusi yang mengakibatkan larutnya matriks miokardium dan habisnya otot jantung secara fokal menyebabkan rontoknya serabut otot, dilatasi jantung, dan hipertrofi miosit yang tersisa. Akhirnya proses ini mengakibatkan habisnya kompensasi mekanis dan biokimiawi yang berakhir dengan payah jantung (Elly Nurachmach, 2009).

2.4 Klasifikasi
Berdasarkan gejala klinis dan biopsi endomiokardial , miokarditis dapat dibagi atas:
1. Miokarditis Akut
Biasanya orang-orang muda (20 tahunan), lebih banyak pada laki-laki dan pada umumnya didahului oleh riwayat infeksi virus , seperti demam yang tidak khas atau infeksi saluran nafas bagian atas, yang timbul seminggu sampai 3 minggusebelum terjadi gejala-gejala kardial. Perjalan penyakit berlangsung kira-kira 8 minggu, dan bagi yang mengalami payah jantung kognetif  sebagian pasien akan meninggal atau mengalami perbaikan dan sembuh sempurna selama 6 bulan.
2. Rapidly progressive myocarditis
Terdapat pada orang-orang yang lebih tua (sekitar 35 tahunan), juga lebih sering laki-laki, dengan gejala utama payah jantung kognetif yang progresif, aritmia terutama ventrikular. Berbeda denngan miokarditis akut , disini gejala penyakitnya berlangsung berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dengan periode-periode konpensasi diselingi periode-periode payah jantung refrakter yang memerlukan perawatan. Kematian terjadi setelah 6 bulan dan dan sebagian besar akan meninggal dalam 3 tahun.
3. Miokarditis Kronik
Terdapat pada umur 30 tahunan dan kebanyakan wanita. Perjalanan penyakitnya dimulai dengan episode payah jantung yang disusul dengan perbaikan klinis dengan disfungsi yang bersisa.

2.5 Manifestasi Klinis
Gejala miokarditis ini dipengaruhi oleh jenis infeksi, derajat kerusakan jantung dan kemampuan miokardium memulihkan diri. Gejalanya biasanya ringan atau bahkan tidak sama sekali. Pasien dengan miokarditis mungkin hanya mengalami kelelahan dan dispneu, berdebar-debar dan kadang rasa tidak nyaman di dada dan perut atas. Dengan adanya pemeriksaan klinis mungkin memperlihatkan pembesaran jantung, suara jantung tambahan, irama gallop dan bising sistolik. Dan biasanya terdengar friction rub pericardial bila pasien mengalami perikarditis juga. Denyut alternans ( denyut dimana terdapat perubahan reguler antara denyut kuat dan lemah ) mungkin ditemukan. Demam dan takikardia sering ada dan gejala gagal jantung kongesti bisa terjadi.
Manifestasi klinis lain yang dapat muncul antara lain :
1. Letih
2. Napas pendek
3. Detak jantung tidak teratur
4. Demam

Gejala-gejala lain karena gangguan yangmendasarinya (Griffith, 1994).
a. Menggigil
b. Demam
c. Anoreksia
d. Nyeri dada
e. Dispnea dan disritmia.
f. Tamponade
g. ferikardial/kompresi (pada efusi perikardial)


2.6 Komplikasi
1. Kardiomiopati kongestif/dilated.
2. Payah jantung kongestif.
3. Efusi perikardial.
4. AV block total.
5. Trombi Kardiac          

2.7 Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium : leukosit, LED, limfosit, LDH.
Pemeriksaan laboratorium untuk menentukan etiologi. Biakan darah dapat menemukan sebagian besar organisme pathogen. Pada infeksi parasit terdapat eosinofilia sebagai laju endapan meningkat. Enzim keratin kinase atau laktat dehidroginase (LDH) dapat meningkat sesuai luasnya nekrosis miokard.
b. Elektrokardiografi. Muncul kelainan sinus takikardia, perubahan segmen ST dan gelembung T serta low voltage. Kadang ditemukan aritmia arial atau ventrikuler, AV block, intra ventrikulerconduction defek dan QT memanjang
c. Rontgen thorax.
Ukuran jantung sering membesar kadang disertai kongesti paru.
d. Ekokardiografi. Pada kedua ventrikel sering didapat hipokinesis, bersifat regional terutama di apeks. Adanya penebalan dinding ventrikel, trombi ventrikel kiri, pengisian diastolic yang abnormal dan efusi pericardial.
e. Biopsi endomiokardial (FKUI, 1999).
Melalui biopsy tranvernous dapat diambil endomiokardium ventrikel kanan kiri. Hasil biopsy yang positif memiliki nilai diagnostic sedang negative tidak dapat menyingkirkan miokarditis. Diagnosis ditegakkan bila pada biopsy endomiokardial didapatkan nekrosis atau degenerasi parasit yang dikelilingi infiltrasi sel sel radang.
f. Radio Nuclide Scaning dan Magnetic Resonance Imaging.
Ditemukan adanya perubahan inflamasi dan kronis yang khas pada miokarditis.

2.8 Penatalaksanan
2) Perawatan untuk tindakan observasi.
3) Tirah baring/pembatasan aktivitas.
4) Antibiotik atau kemoterapeutik.
5) Pengobatan sistemik supportif ditujukan pada penyakti infeksi sistemik   (FKUI, 1999).
6) Antibiotik.
7) Obat kortison.
8) Jika berkembang menjadi gagal jantung kongestif : diuretik untuk mengurangi retensi ciaran ; digitalis untuk merangsang detak jantung ; obat antibeku untuk mencegah pembentukan bekuan (Griffith, 1994).
Pasien diberi pengobatan khusus terhadap penyebab yang mendasarinya, bila diketahui  ( misalnya penisillin untuk streptokokkus hemolitikus ) dan dibaringkan di tempat tidur untuk mengurangi beban jantung. Berbaring juga membantu mengurangi kerusakan miokardial residual dan komplikasi miokarditis.pengobatan pada dasarnya sama dengan yang digunakan untuk gagal jantung kongestif.
Fungsi jantung dan suhu tubuh selalu di evaluasi untuk menentukan apakah penyakit sudah menghilang dan apakah sudah terjadi gagal jantung kongestik. Bila terjadi disritmia pasien harus dirawat di unit yang mempunyai sarana pemantauan jantung berkesinambungan sehingga personel dan peralatan selalu tersedia bila terjadi disritmia yang mengancam jiwa.
Bila telah terjadi gagal jantung kongestif, harus diberi obat untuk memperlambat frekuensi jantung dan meningkatkan kekuatan kontraktilitas.stoking elastik dan latihan aktif dan pasif harus dilakukan karena embolisasi dari trombus vena dan mural trombi dapat terjadi.
Pasien dengan miokarditis sangat sensitif terhadap digitalis, maka pasien harus dipantau dengan ketat akan adanya toksisisitas digitalis (dibuktikan dengan adanya disritmia, anoreksia, nausea, muntah, bradikardia, sakit kepala dan malaise).


2.9 Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan imunisasi yang tepat dan penanganan awal nampaknya sangat penting dalam menurunkan insidensi miokarditis. Setelah mengalami suatu episode miokarditis biasanya masih tersisa pembesaran jantung. Aktifitas fisik harus ditingkatkan dengan perlahan-lahan dan bertahap , pasien di instruksikan untuk melaporkan gejala yang dirasakan saat aktifitas meningkat seprti jantung berdenyut cepat sekali, olahraga yang kompetitif dan alkohol sama sekali harus dihindari.

2.10 Prognosis
Sebagian cepat sembuh cepat, kadang jadi kronis.
Prognosis buruk bila :
1) Umur muda, sering mati mendadak
2) Bentuk akut fulminan karena virus atau difteri
3) Miokarditis yang sangat progresif
4) Bentuk kronis yang berlanjut menjadi kardiomiopati
5) Penyakit chaga.























WOC Miokarditis





























































BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
A. Anamnesis
1. Identitas klien
Nama            :
Jenis kelamin       :
Pendidikan        :
Alamat            :
Pekerjaan           :
Agama            :
suku bangsa        :
Nomor register        :
Aasuransi kesehatan    :
Diagnosis medis        :
2. Keluhan utama
· Demam
· Nyeri dada mirip angina pectoris dan perikarditis
· Palpitasi
· Sesak napas
3. Tanda penting
· Takikardi
· Kardomegali (cepat terjadi)
· Bunyi jantung melemah
· Irama gallopTanda-tanda gagal jantung, terutama gagal jantung kanan
B. Pengkajian kebutuhan
1. Aktifitas / Istirahat
Gejala : kelelahan dan kelemahan
Tanda : Takikardi, penurunan TD, Dispnea dengan aktifitas
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat demam rematik, penyakit jantung kongenital, Infark miokard, bedah jantung (CABG / penggantian katup / by pass kardiopulmonal lama), palpitasi, jatuh pingsan
Tanda : Takikardia, disritmia , perpindahan TIM (Titik influks Maksimal) kiri dan inferior (pembesaran jantung) Friction Rub perikardial biasanya intermitten (terdengar di batas sternal kiri) murmur aortik, mitral ,stenosis / insufisiensi trikuspid, perubahan dalam murmur yang mendahului, disfungsi otot papilar, irama gallop (S3 dan S4), bunyi jantung normal pada awal perikarditis akut , edema, DVJ (GJK) petekie (konjungtiva, membran mukosa) hemoragi splinter (punggung kuku) nodus osler (jari/ ibu jari) lesi janiwae (telapak tangan/ telapak kaki)
3. Eliminasi
Gejala : Riwayat penyakit ginjal / gagal ginjal. Penurunan frekuensi/ jumlah urine.
Tanda : urine pekat dan gelap
4. Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala : nyeri pada dada anterior ( sedang sampai berat/ tajam ) diperberat oleh inspirasi, batuk, gerakan menelan, berbaring, hilang dengan duduk bersandar ke depan ( perikarditis )tidak hilang dengan nitrogliserin. Nyeri dada /punggung/ sendi ( endokarditis )
Tanda : perilaku distraksi misal gelisah
5. Pernafasan
Gejala : Nafas pendek ; nafas pendek kronis memburuk pada malam hari ( miokarditis )
Tanda : Dispneu nokturnal, batuk, inspirasi mengi, takipnea, krekels dan ronki, pernafasan dangkal
6. Keamanan
Gejala : Riwayat infeksi virus, bakteri, jamur ( miokarditis ) penurunan sistem imun, misal program terapi imunosupresi
Tanda : Demam
7. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : terapi IV jangka panjang atau penggunaan kateter indwelling atau penyalahgunaan obat parenteral.
• bantu dalam pengolahan makanan • rekreasi • transportasi • self care/kebutuhan pribadi • kelangsungan kebutuhan rumah tangga (ibu rumah tangga) Pertimbangan rencana pemulangan : DRG menunjukkan rerata 5,5 hari.

C. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaa EKG :Tidak khas
· ST-T changes inferior
· Gangguan konduksi jantung
b. Foto Toraks :Tidak khas
· Pembesaran jantung dengan efusi perikard atau pleura.
c. Ekokardiografi :
· Pembesaran jantung kiri
· Dapat di bedakan dengan kardiomiopati hipertrofi dan mitral stenosis.

3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi miokardium, efek-efek sistemik dari infeksi, iskemia jaringan.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan inflamasi dan degenerasi sel-sel otot miokard, penurunan curah jantung.
3. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan degenerasi otot jantung, penurunan/kontriksi fungsi ventrikel.
4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, rencana pengobatan berhubungan dengan kurang pengetahuan/daya ingat, mis- intepretasi informasi, keterbatasan kognitif, menyangkal diagnosa








3.3 Intervensi
 



   













3.4 Evaluasi
Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan.   
Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan myocarditis  adalah :         
1. Nyeri hilang atau terkontrol       
2. Mengidentifikasi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung.
3. Tidak ada infeksi sistemik
4. Perfusi jaringan perifer kembali normal     
5. Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
6. Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan.





























BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
            Miokarditis jarang didapat pada saat puncak penyakit infeksinya karena akan tertutup oleh manifestasi sistemis penyakit infeksi tersebut dan baru jelas pada fase pemulihan. Bentuk ini umumnya sembuh dengan sendirinya, tetapi sebagian berlanjut menjadi bentuk kardiomiopati dan ada juga yang menjadi penyebab aritmia, gangguan konduksi atau payah jantung yang secara struktural dianggap normal.
Sebagian besar keluhan klien tidak khas, mungkin didapatkan rasa lemah, berdebar-debar, sesak napas, dan rasa tidak enak di dada. Nyeri dada biasanya ada bila disertai perikarditis. Kadang-kadang didapatkan rasa nyeri yang menyerupai angina pektoris. Gejala yang paling sering ditemukan  adalah takikardia yang tidak sesuai dengan kenaikan suhu. Kadang-kadang didapatkan hipotensi dengan nadi yang kecil atau dengan gangguan pulsasi.

4.2 Saran
            Sebagai perawat harus selalu sigap dalam penanganan penyakit myocarditis karena akan menjadi fatal jika terlambat menanganinya. Selain itu perawat juga memberi health education kepada klien dan keluarga agar mereka faham dengan myocarditis dan bagaimana pengobatannya.







DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Doctherman, Joanne McCloskey dan Gloria N. Bulecheck.2004.Nursing  Interventions Classification (NIC) Fifth Edision.USE
Moorhead, Sue dkk.2004.Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edision.USE
Nanda Internasional.2011. Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC
Nurasyiyah. 2012. Miokarditis.  http://nuraisyiyahrahimu.blogspot.com/ . Diakses pada tanggal 27 mei 2014 pukul 6:00 Wib
Nuzulul. 2011. Asuhan Keperawatan Myocarditis.  http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35457-Kep%20Kardiovaskuler-Askep%20Myocarditis.html  Diakses pada tanggal 27 mei 2014 pukul 6:52 Wib.
Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia. 1996. Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM. Jakarta: FKUI